Болезнь Паркинсона - нюансы от врача

Скрытые и явные причины болезни Паркинсона

Причины, которые приводят к развитию болезни Паркинсона не до конца ясны. Если есть чётко видимая наследственность, то будут возникать ранние проявления болезни Паркинсона — около 50 лет или чуть-чуть за 50.

И для них характерно более быстрое прогрессирование болезни. Пациенты которые заболевают в более поздние годы своей жизни, имеют симптомы внешних факторов.

Одна из теорий (Прионная теория) относительно источника болезни Паркинсона гласит, что головной мозг повреждается прионами (белками). Есть предположение, что эти прионы попадают в головной мозг из кишечника.

Практически все пациенты с болезнью Паркинсона (на всех стадиях и даже до развития болезни) отмечают у себя запоры и другие нарушения желудочно-кишечного тракта. Наследственность болезни Паркинсона составляет примерно 10%. Сама болезнь не наследуется, а генетически может передаться лишь предрасположенность к ней.

В связи с демографическими изменениями в нашем обществе все большее значение приобретают различные неврологические заболевания, такие как инсульт, деменция и в частности, синдром Паркинсона.

Какие заболевания скрывают симптомы болезни Паркинсона

Различные симптомы заболевания (тремор, малоподвижный образ жизни, ригидность, нарушение походки) могут обуславливать весьма вариабельную клиническую картину в различной степени и составе.

Скорее всего, за отдельными симптомами могут скрываться очень разные основные заболевания, некоторые из них можно лечить с помощью совершенно других методов лечения, нежели обычные лекарства для Паркинсона (болезнь Вильсона, гидроцефалия).

Очень может быть, что существует не одна болезнь Паркинсона и что этот Паркинсон — это не то же самое, что тот Паркинсон.

Сегодня можно диагностировать различные формы нейродегенеративных заболеваний, в которых мы видим симптомы болезни Паркинсона. Например: прогрессирующий надъядерный паралич, множественные системные атрофии, деменция с тельцами Леви.

Целью диагностических обследований является: ранняя категоризация клинической картины. Это означает, что можно избежать ненужных, неэффективных и в худшем случае — побочных методов лечения, а с другой стороны, специфическое лечение можно начать как можно раньше.

В случае типичной болезни Паркинсона, раннее лечение дает терапевтическое преимущество, которое невозможно компенсировать более поздним началом терапии.

На поздние двигательные осложнения можно повлиять хирургическими процедурами (глубокая стимуляция мозга) или помповой терапией. Поздние немоторные осложнения (галлюцинации), часто возникают в результате фармакологического взаимодействия с другими не неврологическими препаратами. Это можно уменьшить путем целенаправленной проверки и замены препарата.

В принципе, возникновения вторичного повреждения постуральной системы, позвоночника и суставов можно избежать только с помощью оптимальной медикаментозной терапии без ограничений.

Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона

Есть три основных варианта, как может протекать начало болезни Паркинсона:

• Самый частый и благоприятный сценарий — это когда нарушение памяти, речи, мышления и т.д., возникает через 10 лет от постановки диагноза болезни Паркинсона. Эти нарушения могут доходить до уровня деменции (слабоумие).
• Менее благоприятная ситуация, когда болезнь Паркинсона начинает прогрессировать очень быстро в первые годы и когнитивные нарушения могут появиться уже в самый первый год от началаболезни.
• Третий вариант по Альцгеймеровскому типу, когда у пациента с болезнью Паркинсона постепенно, с годами, развивается нарушение памяти по типу болезни Альцгеймера: нарушение речи, нарушение памяти и внимания. В основном идет снижение воспоминаний о текущих событиях и больной не может запомнить новую информацию.

Как страдает речь у пациента с болезнью Паркинсона

На ранних стадиях болезни речь замедляется, меняется качество произношения слов, меняется скорость и тембр речи. При прогрессировании болезни уменьшается словарный запас: забываются какие-то слова и чаще всего, это существительные.

Пациенты начинают описывать предмет, но не могут назвать этот предмет. Ложка — это то, чем едят. Стул — это то, на чем сидят, а вспомнить название предмета — имя существительное, они не могут.

Изучение болезни Паркинсона международным сообществом установило:

•   Всего было отобрано 143 новых исследования болезни Паркинсона
•    До сих пор нет клинически успешных вмешательств для предотвращения/замедления развития болезни

Для лечения болезни Паркинсона на ранней стадии — в качестве монотерапии: являются клинически эффективными неэрголиновые агонисты дофамина, пероральные препараты леводопы, селегилин и разагилин. Для вспомогательной терапии при ранней стадии или стабильном течении болезни Паркинсона являются клинически эффективными неэрголиновые агонисты дофамина, разагилин и зонисамид.

Результаты и выводы по лечению:

•   Для вспомогательной терапии при подобранной схеме лечения БП для лечения общих или специфических двигательных симптомов, включая нарушения походки, являются ривастигмин и физические упражнения; обучение стратегиям движения на основе физических упражнений и формализованные шаблонные упражнения могут принести пользу.
•    Нет новых исследований и изменений в выводах относительно профилактики/отсрочки развития двигательных осложнений.

Почему такая разная эффективность терапии болезни Паркинсона?

Сохраняющиеся проблемы с оценкой степени прогрессирования болезни Паркинсона означают, что сделать выводы об эффективности лечения остается сложной задачей при нынешнем уровне исследований.

Проблема отсутствия деления болезни Паркинсона на подтипы (включая генетические фенотипы). Некоторые подтипы лучше реагируют на лекарственные препараты и такие пациенты имеют лучший долгосрочный результат.

При болезни Паркинсона выделяют три основные формы (разновидности): акинетико-ригидная, дрожательная и смешанная:

Формы болезни Паркинсона

• Акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона — пациент скован и у него замедленные движения. Появляется согбенная поза (поза просителя), меняется походка — она становится шаркающей и имеется укорочение шага. Замедленны все движения, появляется скудная мимика (маскообразное лицо). Пациенты описывают утреннюю скованность.
• Дрожательная форма болезни Паркинсона — для пациента характерно дрожание (тремор). Чаще всего, дрожание начинается с одной стороны, а позднее может быть вовлечена и другая часть тела. Это особенности течения болезни Паркинсона этой формы.
• Смешанная форма болезни Паркинсона — имеет признаки гипокинезии (замедленности движений, ригидности) и признаки тремора (дрожания). Смешанная форма встречается горазд чаще, примерно в 60-70% болезни Паркинсона, ригидная форма около 20% и оставшиеся 10% — дрожательная.

Предлагаемые подтипы болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона имеет несколько подтипов, которые подразделяются в зависимости от проявлений, ответа на терапию и скорости прогрессирования. Хотя оптимальная классификация еще не разработана, последние исследования делят болезнь Паркинсона на 3 категории: легкая форма с преобладанием моторной симптоматики, промежуточная форма и диффузно-злокачественная форма.

5 стадий развития болезни Паркинсона (шкала Хён-Яр)

• 1-я стадия болезни Паркинсона — развитие одностороннего течения болезни. Может дрожать рука, нога с одной стороны, но без двигательных нарушений.
• 2-я стадия болезни Паркинсона — симметричное проявление нарушений. Дрожание рук и ног с двух сторон тела. Скованность и ригидность с двух сторон. Пациент двигается нормально и у него нет постуральной неустойчивости (затруднение удержания равновесия).
• 3-я стадия болезни Паркинсона — есть постуральная неустойчивость, нарушение походки и равновесия вплоть до падения
• 4-я стадия болезни Паркинсона — у пациента появляются серьезные двигательные нарушения, он во многом ограничен, но ещё способен передвигаться самостоятельно
• 5-я стадия болезни Паркинсона — пациент уже прикован к постели, либо постоянно находится в инвалидной коляске

Помимо двигательных нарушений и тремора, у пациента очень много немоторных проявлений (симптомов) болезни Паркинсона со стороны других органов и систем. Очень выражены проявления со стороны внутренних органов (вегетативные):

• - Со стороны желудочно-кишечного тракта характерны запоры и ленивый желудок (гастростаз)
• - На развернутых стадиях болезни Паркинсона будет нарушение мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь): резкие позывы в туалет, частые позывы на мочеиспускание. На поздних стадиях может быть ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и трудности в начале мочеиспускания (приходится тужиться)
• - Нарушается половая функция: эректильная дисфункция (у мужчин), аноргазмия (у женщин). На поздней стадии характерна сексуальная расторможенность
• - Со стороны сердца может быть ортостатическая гипотензия (резкое падение артериального давления при перемене положения тела) и нарушение ритма сердца
• - Нарушение потоотделения, оно может быть повышенным и пониженным. Если снижено, то пациент будет плохо переносить жару. При повышенном потоотделении будет ночная потливость и после приема пищи
• - Нарушения слюноотделения. Симптом "мокрой подушки" когда идет ночное слюноотделение
• - Себорея. Идет повышенное выделение кожного сала и у многих пациентов появляется "сальное лицо"
• - На поздних стадиях болезни могут быть нарушения дыхания. Из-за того, что грудная клетка и диафрагма малоподвижная, неизбежно будут возникать затруднения дыхания
• - Со стороны органов чувств, может быть нарушения обоняния и зрения, например, двоение в глазах, а нарушение обоняния может быть ещё и на ранних стадиях. Пациентам среднего и старшего возраста, при нарушении обоняния следует обратиться в неврологическую клинику, потому что это может быт самое начало болезни Паркинсона, особенно если есть наследственная предрасположенность
• - При увеличении прогрессии болезни очень характерны психические расстройства: депрессия, тревога, апатия, галлюцинации, деменция (слабоумие). Есть нарушение сна: дневная сонливость, вялость, а ночью человеку трудно заснуть
• - Ещё одним симптомом болезни Паркинсона, является хроническая усталость

Лечение болезни Паркинсона делится на три основных метода:

• 1. Нелекарственные методы: — лечебная физкультура, гимнастика, питание и его коррекция, психотерапия и психологическая подготовка.



• 2. Лекарственные методы: — лечение медикаментами, которые влияют на клетки нервной системы, вырабатывающие дофамин. А также, используются медикаменты, влияющие на другие симптомы несвязанные с двигательными расстройствами и с дрожанием (внутренние органы)



• 3. Хирургический метод: — Лечит нейрохирург, но далеко не все формы болезни Паркинсона могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Этот метод требует строго отбора пациента и его стадии болезни.

Лекарства для лечения болезни Паркинсона (Основные группы препаратов)

Препараты леводопы:

• - Обеспечивают наиболее значительное облегчение симптомов при наименьших неблагоприятных побочных эффектов при лечении болезни Паркинсона.
• - Добавление карбидопы предотвращает превращением леводопы в дофамин в периферических тканях, что позволяет успешно транспортировать леводопу в ЦНС.
• - Существует несколько форм выпуска карбидопы/леводопы
• - В качестве альтернативы таблетированным формам "Дуодопа" представляет собой непрерывно интестинально вводимый гель, содержащий карбидопу/леводопу.
• - Кроме того, подкожная инфузия карбидопы/леводопы находится в стадии исследования.
• - Основными побочными эффектами карбидопы/леводопы являются развитие со временем дискинезии и моторных флуктаций с периодами "выключения".
• - Было высказано предположение о потенциальной нейротоксичности карбидопы/леводопы. Однако Ahlskog недавно провел обзор и опроверг доказательства того, что карбидопа/леводопа нейротоксичны

Схема эффекта повторного одновременного приема энтакапона и карбидопы/леводопы на концентрацию леводопы в плазме. Сталево сглаживает колебания концентрации леводопы и колебания клинических проявлений БП в течении суток

Агонисты дофаминовых рецепторов (Агонисты ДР)

• - Агонисты дофамина «имитируют» дофамин, связываясь с дофаминовыми рецепторами в ЦНС
• - Они используются в качестве монотерапии у многих пациентов с БП на ранних стадиях лечения заболевания
• - Агонисты дофамина часто используются в комбинации с карбидопой/леводопой, особенно в качестве "моста" для стабилизации периодов "включения-выключения", которые могут возникать у пациентов с БП при длительной терапии карбидопой/леводопой
• - Существует множество агонистов дофамина с обычным и пролонгированным высвобождением
• - Существует несколько вызывающих беспокойство побочных эффектов, с которыми сталкивается меньшинство пациентов с БП при лечении агонистами дофамина, в основном это расстройства контроля импульсов (например, азартные игры, шопинг, использование Интернета и гиперсексуальность)

Антагонисты NMDA

Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В)

• - Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В) — это вещества, которые инактивируют фермент, ответственный за расщепление дофамина
• - Ингибиторы МАО-В — селегилин и сафинамид используются дополнительно с карбидопой/леводопой, а разагилин используется в качестве монотерапии или совместно с карбидопой/леводопой
• - Ингибиторы МАО-В могут облегчить симптоматику, поскольку они помогают регулировать деградацию дофамина в периферических тканях, что приводит к увеличению периода полураспада и доступности леводопы в ЦНС
• - Исследование SELEDO (от Selegiline plus Levodopa) было 5- летним исследованием для оценки потенциального преимущества комбинации селегилина и леводопы при БП
• - При лечении БП на ранних стадиях комбинация селегилина и леводопы была эффективнее, чем просто леводопа

Ингибиторы ферментов катехол-О- метилтрансферазы (КОМТ) — Ингибиторы КОМТ

• - Предотвращают превращение леводопы в 3-О- метилдопу
• - Ингибиторы КОМТ увеличивают период полураспада леводопы, позволяя большему количеству леводопы оставаться в ЦНС пациента на протяжении более длительного периода времени
• - Сходные по концепции с ингибиторами МАО-В, но отличающиеся по механизму действия, ингибиторы КОМТ сохраняют леводопу у пациентов с БП, испытывающих моторные флюктуации при терапии карбидопой/леводопой
• - Как и ингибиторы МАО-В, ингибиторы КОМТ могут использоваться дополнительно к карбидопой/леводопой

Центральные холинолитики: ставят блокаду центральных м-холинорецепторов

• - Уменьшают дрожание (тремор), лишь немного повлияв на брадикинезию и ригидность
• - Уменьшается избыток слюны при слюноотделении в связи с действием: периферическим м-холинолитическим
• - Есть побочные эффекты: раздражительность, сухость во ротовой полости, тахикардия (сердце), головная боль. Есть вероятность парез аккомодации и снижение концентрации внимания, когнитивных функций (мышления, памяти)

Амантадины

История применения амантадина при болезни Паркинсона очень интересна. Амантадин был создан и использовался изначально как противовирусное средство. Оказалось, что у пациентов с болезни Паркинсона, принимавшие Амантадин для профилактики гриппа, меньше проявлялся тремор.

Амантадин помогает справиться с большинством двигательных симптомов БП и может быть полезен тем пациентам, которые имеют выраженный тремор или леводопа- индуцированные дискинезии.

Некоторые особенности разных препаратов

Выбор оптимальной стратегии для начала лечения болезни Паркинсона требует совместного принятия решения с пациентом, чтобы учесть преимущества и риски.

Применение леводопы приводит к более значительным функциональным улучшениям, но при этом возрастает риск дискинезии особенно при использовании высоких доз. Тяжелые дискинезии встречаются редко.

• - Ингибиторы МАО-В и агонисты дофамина связаны с менее сильным облегчением симптоматики, но с пониженным риском дискинезий; агонисты дофамина связаны с более высоким риском побочных эффектов
• - Большинство пациентов с болезнью Паркинсона используют препараты из нескольких классов для достижения дополнительных преимуществ, избегая при этом приема высоких доз лекарств и зависимых от дозировки нежелательных явлений

Хотя ранее многие врачи избегали назначения леводопы на ранних стадиях болезни Паркинсона, последние исследования не подтверждают этот подход.

Одно из исследований (PD MED) показало, что пациенты, которые начали лечение с леводопы(n = 528), имели небольшие, но значимые преимущества в подвижности спустя 7 лет (1,8 балла улучшение [95% ДИ, 0,5-3,0; Р = .005] в среднем балле по субшкале подвижности опросника болезни Паркинсона-39 [10 пунктов; оценка от 0 до 40 баллов]) по сравнению с людьми, которые получили первоначально лечение агонистами дофамина (n = 632) или ингибиторами MAO-B (n = 460).

Показатели повседневной активности спустя 7 лет также были лучше в группе, начавшей лечение леводопой, (улучшение на 1,9 балла [95% ДИ, 0,7-3,0; Р = .002] в среднем балле по опроснику БП-39 по субшкале ADL [6 пунктов, оценка от 0 до 24 баллов]).

У участников, которых вначале лечили леводопой, было более вероятно развитие дискинезий (отношение рисков 1,52 [95% ДИ, 1,16-2,00]; P = .003), но не было разницы в моторных флуктуациях между группами (отношение рисков, 1,11 [95% ДИ, 0,90-1,37]; P = .3).