Мигрень (полный обзор и лечение)

Мигрень — выводы и мнение врача о причинах и лечении

Мигрень — причины, диагностика и лечение

На сегодняшний день ученые докопались причин мигрени. У нас вся боль в области головы обеспечивается тройничным нервом. Это нерв, который как корень дерева, вплетен в область лица и заходит внутрь черепа.

Врач-невролог Никишин Алексей Анатольевич

Мигрень — это один из видов головных болей, но далеко не единственный. Существует около 300 видов головной боли, а может быть даже больше. Есть специальная классификация, она называется: Международная классификация головных болей.

Головная боль — Мигрень!

Во-первых, эта классификация помогает поставить диагноз. Там прописаны все критерии, и можно заглянуть в эту классификацию, чтобы определить легко узнаваемый тип головной боли.

Во-вторых, классификация упорядочивает диагностику для научных исследований во всем мире. Если в классификации прописана Мигрень, то во всех остальных странах будет точно так же. Все страны опираются на один реестр — "классификацию головных болей".

Чем же хороша такая классификация? Она делит головные боли на первичные и вторичные. Вторичные головные боли — это боли, которые появляются от других болезней.

---

Первичные и вторичные головные боли при мигрени

• Пример №1: человек ударился головой. Голова болит от травмы. Если человек заболел простудным заболеванием. Здесь головная боль — вторична.



• Пример №2: человек заболел инфекционным заболеванием. У него температура и головная боль. Здесь головная боль — вторична.

Таких вторичных головных болей от других болезней — великое множество. Такая вторичная головная боль хорошо понятна людям, им понятно откуда она берётся.

А вообще, львиная доля головных болей у людей, которые приходят к нам в клинику на прием, это первичные головные боли. Первичные головные боли — это другая группа. Кстати, мигрень тоже относится к группе первичных головных болей.

Первичные боли — это боли связанные с нарушением работы мозга. Нет никакой очевидной причины, которую могли бы изучить на МРТ, с помощью компьютерной томографии, с помощью анализа крови и т.д. "Пощупать" нечего, нет никаких физических изменений, но нарушена работа мозга, и от этого болит голова.

Первичные головные боли — это 90% всех головных болей, с которыми приходят на прием или на консультацию к нашим врачам.

---

Диагноз на основании симптомов мигрени

• Есть 4 характеристики мигрени:
• 1. Интенсивность головной боли — Болит достаточно сильно или средне. Сила боли определяется по 10-ти балльной шкале, поскольку боль, это понятие субъективное. 10 — это самая сильная боль в жизни человека, не обязательно головная. Для женщин это роды. По этой шкале мы оцениваем интенсивность — мигрень, это 5 баллов и больше.
• 2. Пульсирующая головная боль — приступообразная головная боль, идет пульсация боли в голову, она очень сильно отличается от ровной (монотонной) боли.
• 3. Усиление головной боли при обычной нагрузке — человеку не хочется двигаться. Он хочет полежать, и даже обычные движения ему в тягость, потому что это усилит боль.
• 4. Односторонняя головная боль — справа болит больше, чем слева или наоборот. Мигрень — это, с греческого, Гемикрания (hemikranion). Геми — половина, Кранион — череп.

Из этих 4-х характеристик, определяющих мигрень, очень важны две. Это может любой набор и один из сопутствующих симптомов: тошнота на фоне боли или ощущение того, что мешает свет и звук. То есть, как симптом, это может быть повышение чувствительности.

---

Причины мигрени и диагностика

Врачу важно обсудить с пациентом характер головной боли, чтобы точно поставить диагноз. И на основании беседы, опроса пациента врач может поставить диагноз мигрень или других первичных головных болей.

Лишние обследования могут только помешать в определении болезни — Мигрень. Когда пациент приходит ко мне сейчас, а не 10 лет назад, это просто отсутствие контроля над ситуацией.

Пришел, потому что головные боли стали чаще и сильней. И когда пациент приходит ко мне, я понимаю, что её нельзя "вырезать" из организма, как аппендикс. Расстаться с мигренью быстро и навсегда не получится, но мы можем хорошо лечить мигрень, поддерживая полный контроль за триггерами.

---

Что может болеть в мозге?

Механизм первичных головных болей отличается от вторичных болей. На сегодняшний день ученые докопались до причин мигрени. У нас вся боль в области головы обеспечивается тройничным нервом — это нерв, который, как корень дерева, вплетен в область лица и заходит внутрь черепа.

Не путайте с лицевым нервом (он двигает мышцы), а тройничный нерв обеспечивает чувствительность в области головы. Этот пучок нервов собирается в одну точку в головном мозге, и эта точка называется Ядро тройничного нерва, и любая головная боль проходит через эту точку.

Если нам сверлят зуб или ударили по голове, человеку больно, потому что сигнал дошел до зоны этой точки.

У людей с мигренью или кластерной головной болью, в этой зоне возникает электрическая активность. Нет никаких внешних причин, которые могут затронуть "точку тройничного нерва", но если эта зона по каким-либо причинам активировалась, то человек испытывает головную боль.

---

Провокаторы мигрени (триггеры)

Самый частый провокатор мигрени — это алкоголь. Половина бокала игристого шампанского может вызвать тяжелейший приступ мигрени. Это не токсическое действие алкоголя, просто мозг среагировал. Или может быть голод: человек не позавтракал — получи мигрень!

Триггеры мигрени могут быть совершенно разные, и мы не будем устанавливать точный список продуктов, но со слов пациентов в этот перечень входят: сыры большой выдержки, красное вино, молочные продукты, сырой зеленый лук и т.д. Список столь велик, что можно остаться голодным. Но надо выбирать: или есть маленькими, или очень маленькими порциями.

Не выспался, либо наоборот, избыточный сон в выходные дни: у врачей даже есть такое обиходное название — "Мигрень выходного дня". Начало менструального цикла у женщин — это очень мощный триггер мигрени, и женщины часто страдают мигренью из-за колебания женских гормонов, и мозг на это реагирует.

Это определено генетически, как цвет глаз. Эпизоды мигрени могут начаться в подростковом возрасте, когда начинаются подростковые колебания гормонов, а у кого-то может начаться после значимого стресса.

У кого-то никогда не было мигрени и вот, бах! Она началась в 30 лет и далее пошла регулярно. Пока ещё точно неизвестно, откуда берется провокатор самого начала болей мигрени. Но, предположительно, это связано с генами человека, с наследственностью. Поразительно то, что после 50-60 лет мигрень утихает. Страдают сильно — самые молодые и трудоспособные.

Врач-невролог Никишин Алексей Анатольевич

Ген мигрени или набор генов отвечающих за мигрень ученые до сих пор не нашли. Открытие, что боль гнездится в тройничном нерве, это лишь часть огромного пазла под названием "Мигрень".

В России есть замечательные исследования, которые показывают и оценивают распространенность мигрени в трудоспособном возрасте у людей от 18-ти до 65-ти лет. Результат исследований — 20% из указанного возрастного диапазона страдают мигренью в России.

Среднее кол-во — 20 миллионов человек. Но, на самом деле, по оценке врачей, это число гораздо больше.

Тяжесть приступов мигрени

Мигрень — это очень тяжелое заболевание. От нее не умирают, но сильно страдает качество жизни, и это ключевой момент, потому что колоссально падает уровень качества жизни человека, и идет огромная нагрузка на систему здравоохранения.

Есть специальный рейтинг болезней, в котором подсчитано кол-во нетрудоспособных лет от определенной болезни, и мигрень в этом списке — на втором месте. На первом месте — боль в спине. Конечно, есть инфаркты и инсульты, но они обычно случаются, когда трудовая деятельность человека уже позади.

Мигрень же ломает рабочую и культурную жизнь отдельного человека, который не сможет работать с мигренью и пойти на концерт, в театр не захочет.

Человек даже думать не может, когда у него приступ мигрени, и совет коллеги "Съешь таблетку и всё пройдёт..." страдающий мигренью воспримет в штыки. Он уйдет в тихое место, где нет звука и света и постарается побыть там некоторое время.

---

Как снять приступ мигрени самостоятельно?

Если брать обычную житейскую ситуацию, то есть человек видел мигрень у мамы, у соседки по площадке, у коллеги на работе и все с запасом таблеток и сами лечатся. Головная боль — это ситуация ненормальная. По статистике половина народа с головной болью к врачам не идут.

Лечатся сами...В помощь "Врач Всея Руси — Интернет-батюшка". Спасают обезболивающие, которые можно купить без рецепта. Раз в неделю или раз в месяц — вполне себе спасает. Он вряд ли пойдёт к врачу.

Это вторичные боли. Такие красные флажки встречаются на приеме у врача-невролога очень редко.

---

• 2 первых действия при постоянных приступах мигрени

• 

  1. Установление контроля над эпизодом мигрени — мигрень может протекать трое суток, а нам надо сделать чтобы боль спадала до нуля максимум за 2 часа после приема таблетки. Здесь тоже есть подводные камни. Если пить много обезболивающих, то голова будет болеть чаще. Появится лекарственно-индуцированная головная боль от избыточного приема обезболивающих. При мигрени такое происходит часто. Чем больше человек пьет обезболивающих препаратов, тем сильнее вероятность, что присоединится головная боль от обезболивающих. Она будет фоновой, неинтенсивной, но будет чаще.

• 

  2. Профилактическая терапия мигрени — лечение направлено на предотвращение приступов мигрени. Надо делать профилактику регулярно, и приступы станут реже. Есть лечение мигрени, которое направлено на то, чтобы взять под контроль частоту приступов. Мигрень — это редкие приступы раз в месяц, у кого-то 2 раза в месяц. Когда частота приступов увеличивается, то надо снизить их до приемлемого уровня. Вылечить мигрень не получится, но уменьшить частоту приступов и сделать их мягче — да! Спасут таблетки или инъекции. Удивительно, что инъекции ботокса работают при определенном типе мигрени. Были проведены исследования на эту тему.

---

Исследования мигрени учеными

Эффект инъекций ботокса для мигрени обнаружили случайно. Когда изучали ботокс в сфере косметологии, то испытуемые сообщили, что у них уменьшились приступы мигрени. Наука взяла это в разработку.

Наука не стоит на месте и обнаружила "подозреваемого" в мигренозных болях — в головном мозге! Был обнаружен специальный белок — ПЕПТИД — под названием "Кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP)".

Оказалось, что у людей с мигренью, он как ручка громкости: чем его больше, тем сильнее и чаще приступы мигрени. А выделяется он, как раз в той системе тройничного нерва о которой мы рассказывали выше.

Зная это, учёные придумали препарат, который работает над этой проблемой. И уже врачи, находя такое лечение, которое будет влиять на силу и частоту приступов, лечение может проходить до 1 года под присмотром врача.

Но сама мигрень никуда не денется, и далее уже сам пациент, учитывая весь пройденный путь лечения, должен регулировать свой образ жизни, чтобы избегать триггеров появления появления мигрени: это курение, избыточный вес, тревога и депрессия. Все эти триггеры приводят к тому, что мигрень становится тяжелой и с частыми приступами.

---

Мифы о мигрени

Ходят слухи, что мигрень придумывает сам наш мозг. Является ли психосоматика причастной к появлению мигрени? Есть мнение, что чем чаще мигрень у человека, то с большой вероятностью у него врачи выявят и депрессию, и тревогу.

Это сможет выявить врач-невролог и провести необходимую терапию, которая, как минимум, сгладит острые углы ужасных приступов мигрени.

Депрессия — это не только плохое настроение у человека, есть ещё два краеугольных камня: ангедония — отсутствие интереса к тому, что радовало раньше, и отсутствие силы энергии — когда человек не может заставить себя что-то сделать.

При этом может не быть явного плохого настроения: нарушен сон, человек чутко спит, изменился аппетит, проблемы в сексуальной сфере. И по совокупности можно понять, что это депрессия.

---

Мигрень с аурой

Есть мигрень с аурой и есть мигрень без ауры. Аура — это когда перед обычным приступом у человека возникают "спецэффекты", обычно зрительные, — вспышки, ещё может быть зигзагообразная полоса.

Есть и чувствительные — это мурашки на коже, на кистях, на предплечье и даже на языке, на лице — это тоже аура мигрени.

Есть аура речевая — у человека возникает ощущение, что он не может подобрать слово. Как будто исчез весь словарный запас. Может быть так, что сначала зрение, потом чувствительность и потом речь. Всё это непосредственно перед приступом мигрени.

В головном мозге есть кора. Эта кора разделена на зоны. Затылочная зона отвечает за зрение, есть зона коры, которая отвечает за чувствительность и там вся схема тела, каждая подзона отвечает за определенный участок тела.

Есть участок который отвечает за речь. При ауре мигрени в этих клеточках коры головного мозга начинается электрическая активность. И эта активность распространяется, как волна, по зонам головного мозга.

Начинается обычно с затылка (зрение) и доходит до чувствительной зоны (мурашки) и затем до зоны, которая отвечает за лицо. Эта последовательность определяется процессами происходящими в мозге.

---

Можно ли терпеть головную боль при мигрени?

Когда мигрень только начинается, то самое эффективное лечение будет в самом начале приступа.

Если человек успел в первые 20-30 минут выпить таблетку, то это с большей вероятностью полностью оборвёт головную боль. А если он думал, потерплю, может организм сам справится, и дождался, когда головная боль разрастётся, то та же самая таблетка подействует.

Конечно, кто-то захочет прилечь и будет вылёживать эту боль, не принимая таблеток, закрыв окна и в полной тишине. Не нужно лежать! Это может привести к длительным хроническим болям. Нужно обезболить. Боль надо купировать.

---

Продромальная фаза мигрени

Перед приступом мигрени у многих людей есть ещё одна фаза. Есть аура, про которую мы говорили выше, но помимо неё есть ещё одна фаза — боли ещё нет, а с мозгом уже что-то не так.Такая фаза называется — продрома.

У человека ещё до начала головной боли могут быть какие-либо сигналы. Например, частое зевание, сонливость, невозможность на чём-то сконцентрироваться или сладкого хочет съесть, или ничего не хочет съесть.

Эти сигналы идут из зоны мозга под названием гипоталамус. Гипоталамус регулирует наши циклы сна и бодрствования, пищевое поведение, водно-солевой баланс, гормоны и т.д. И оказалось, что у людей с мигренью, ещё до того, как начнет активироваться тройничный нерв, в гипоталамусе возникает активность.

Итак, разберем цепочку, которая ещё не до конца выяснена учеными, но приблизительно мигрень начинается так: что-то происходит в гипоталамусе и гипоталамус активирует тройничный нерв, выделяется пептид, и после этого возникает головная боль.

---

Гипотезы возникновения мигрени

75% людей с мигренью испытывают дискомфорт в шее перед началом приступа, а потом начинается боль, тошнота, светозвуковой дискомфорт. И люди думают, что всё идет от шеи, хотя шея может быть только признаком того, что мигрень уже началась.

Дневник мигрени

Мы порекомендуем вести дневник головной боли и записывать туда ваши наблюдения по погоде, по питанию и т.д. — это ключевой инструмент для диагностики. В это дневник можно записывать все характеристики предшествующие мигрени.

При постоянном ведении дневника гораздо легче выявить неявный провокатор мигрени. "Погода менялась, а голова почему-то не заболела, а что я съел сегодня?". Важна статистика в течение длительного периода.

---

• От чего возникает мигрень
• Мигрень от артериального давления — такой же "полумиф", это мигрень от артериального давления. Многие считают начало мигрени от повышенного артериального давления. Этот вопрос тщательно изучали многие ученые, и оказалось, что связь есть, но только если артериальное давление выше 180-ти. В этом случае головная боль является следствием повышенного давления. Если давление ниже чем 180/120, значит эта связь случайная или даже противоположная. Боль будет, как фактор повышения давления. Появилась боль — повысилось давление.
• Мигрень от погоды — Ни один разговор о головной боли не обходится без отсылок на погоду. Влияние погоды на головную боль отмечают люди во всем мире. Но нет никаких данных, что давление, влажность, перепад температур влияют на "стартёр" мигрени. То, что перепады давления вызывают мигрень, тоже не доказано. То есть факт есть, потому что люди говорят, но научных доказательств этому нет.
• Мигрень от секса — Такие боли называются оргазмические или преоргазмические. Встречается не так часто, чаще бывает у мужчин. Это довольно интенсивная головная боль, очень мучительная. Наступает как раз в моменты эякуляции, либо до неё. При таких болях неврологи пытаются найти проблемы с сосудами головного мозга (аневризма) и сосудистых аномалий. На это важно обратить внимание, потому что это может быть признаком серьёзной проблемы с сосудами.

---

Мигрень у женщин

---

Что делать при мигрени?

С другой стороны, сколько стоит месяц без боли, это у же решать самому пациенту.

---

Лечение мигрени

Приступ мигрени с легкой или умеренной болью можно лечить безрецептурными активными ингредиентами, такими как ацетилсалициловая кислота или нестероидные противовоспалительные препараты, особенно быстро действуют шипучие и жевательные таблетки.

В общем, следует обсудить с врачом, какие лекарства принимать, потому что даже те вещества, которые свободно продаются в аптеках, имеют побочные эффекты — например, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен могут повредить слизистую оболочку желудка.

Для многих пациентов с мигренью эти лекарства также оказываются слишком слабыми. Затем врач может назначить более сильные и часто более переносимые лекарства.

Быстрый эффект — уменьшение головной боли через 30-60 минут и длительный контроль, а также уверенность, что приступ мигрени не повторится в течение суток. Триптаны этим критериям соответствуют.

Согласно стандартам Министерства Здравоохранения России, для пациентов с мигренью, триптаны должны назначаться с определенным коэффициентом — 1,0. Эти лекарства входят в стандарты лечения мигрени.

---

Триптаны — лекарство от мигрени

Мигрень с сильной болью — Триптаны (Алмотриптан, Элетриптан, Фроватриптан, Наратриптан, Ризатриптан, Суматриптан, Золмитриптан) являются наиболее изученными активными ингредиентами при лечении острой мигрени. Они хорошо действуют против тошноты и рвоты.

Препараты имитируют свойства собственного серотонина, который помогает регулировать ширину кровеносных сосудов. Поэтому их еще называют агонистами серотонина.

Триптаны занимают места связывания серотонина на сосудах, что, помимо прочего, вызывает сужение кровеносных сосудов мозговых оболочек и прерывает приступ мигрени. Они подавляют высвобождение воспалительных белков в головном мозге (нейропептидов) и передачу болевых импульсов.

Из-за своего специфического действия триптаны помогают только при мигренях и кластерных головных болях, но не при других типах головных болей или лицевых болях.

Триптаны следует принимать после ауры, в начале фазы головной боли. Но их можно успешно использовать во время приступа мигрени. Однако надо помнить, что триптаны имеют ограниченную продолжительность действия.

При более длительных приступах мигрени, новые симптомы могут возникнуть снова, после периода отсутствия симптомов. Если после приема триптана симптомы улучшаются, а затем снова усиливаются, то можно принять вторую таблетку.

Ни при каких обстоятельствах триптаны нельзя применять более 10 дней в месяц. Препараты триптана выпускаются в виде таблеток, суппозиториев, назальных спреев или шприцев для инъекций.

Алкалоиды спорыньи (эрготамины) и триптаны нельзя принимать одновременно или в быстрой последовательности.

• Через 5-HT1B рецепторы — В интракраниальных сосудах триптаны вызовут констрикцию
• Через 5-HT1D рецепторы — Идет торможение активации тригеминальных периферических нейронов
• Через 5-HT1D рецепторы — В ядре тройничного нерва блокируют проведение
• Самый важный фактор терапиии мигрени — Нейрональная активность снижается в тригеминальном комплексе (в таламусе) с помощью триптанов

---

Препараты от мигрени

При легкой мигрени может быть достаточно уйти в темную прохладную комнату и лечь. Мигрени обычно очень болезненны. Вот почему большинство людей принимают лекарства, чтобы справиться с приступом мигрени. При умеренной боли может быть достаточно безрецептурного обезболивающего из аптеки.

При тяжелой мигрени иногда необходимы более сильные лекарства. Если у вас частые мигрени, имеет смысл иметь под рукой различные лекарства по мере необходимости.

Поскольку для лечения приступа мигрени обезболивающие обычно принимают лишь на короткое время, побочные эффекты наблюдаются редко. Вызвано в исследованиях

Ибупрофен при мигрени

Менее 1 из 100 человек испытывают боли в животе. При приеме других препаратов побочных эффектов не было. Однако прием обезболивающих может быть проблематичным для людей с определенными ранее существовавшими заболеваниями, такими как повреждение почек.

НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты)

Может нарушать функцию слизистой оболочки желудка. Поэтому они не подходят людям с язвой желудка. НПВП увеличивают риск осложнений.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) при мигрени

Предотвращает свертывание крови и увеличивает риск кровотечения. Обычно они легкие, например кровотечение из носа или десен. Редко возникают более серьезные кровотечения, например, в желудочно-кишечном тракте. Если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания, можно использовать высокие дозы.

Парацетамол при мигрени

Не подходит людям с нарушенной функцией печени, поскольку расщепляется печенью . В высоких дозах он может повредить печень даже у здоровых людей. Поэтому важно не превышать максимальную рекомендуемую дозу.

В таблице ниже показаны дозировки, в которых эти лекарства принимаются — у взрослых с мигренью:

Алкалоиды спорыньи (эрготамины)

Алкалоиды спорыньи ранее считались единственными препаратами для успешного лечения мигрени. Эрготамины (тартрат эрготамина, дигидроэрготамин) — вещества, первоначально полученные из гриба спорыньи, обладающие широким спектром действия.

Однако исследования еще не доказали точно эффективность эрготаминов против мигрени. Кроме того, алкалоиды спорыньи не влияют на побочные эффекты мигрени, такие как тошнота и рвота, напротив, они могут даже вызвать их в качестве побочного эффекта.

Поэтому в настоящее время для лечения мигрени предпочтительны триптаны. Конечно, больным мигренью, которые удовлетворены алкалоидами спорыньи, менять препарат не нужно. Препараты эрготамина продаются в форме таблеток. Их не следует использовать более 10 дней в месяц для лечения мигрени.

Сопутствующее лечение мигрени (комбинирование лекарств)

После консультации со специалистом, лекарства от мигрени можно комбинировать с лекарствами от тошноты (действующие вещества: метоклопрамид или домперидон) или с обезболивающими (включая ацетилсалициловую кислоту, диклофенак, ибупрофен, метамизол или парацетамол) — это может облегчить побочные эффекты мигрени.

При необходимости следует принять лекарство от тошноты. Это можно сделать во время ауры. Эти противорвотные средства не только создают условия для пребывания в организме мигрени или обезболивающего, но и стимулируют деятельность желудочно-кишечного тракта. В таком случае, лекарства от мигрени и обезболивающие лучше усваиваются организмом и действуют быстрее.

Мы всегда говорим: "Каждому пациенту свой триптан", то есть мы даем возможность купировать приступы разными триптанами, и пациент сам выбирает какой триптан снимает у него боль лучше.

Не каждое заболевание имеет специально для него созданное лекарство, и если нестероидные противовоспалительные препараты мы (врачи) назначаем: если заболело колено, спина, голова, то триптаны назначаются не просто при головной боли, а только при мигрени! Их сила и эффективность в том, что они бьют точно в мишень, так как созданы для лечения мигрени.

---

ТАБЛИЦА — применение препаратов для лечения мигрени по приказу Минздрава РФ

---

Немедикаментозное лечение мигрени

Вышла в свет рекомендация Российского Общества Неврологов по лечению мигрени немедикаментозными способами:

---