Какие нестероидные принимать (мнение врача)

Какие нестероидные противовоспалительные обезболивающие препараты будут максимально эффективны при боли разного характера

Врач-невролог Позднякова Лариса Викторовна

Пришел ко мне пациент с болью в спине, а в назначениях у него 10 уколов обезболивающих препаратов. Причем, препарат-то неплохой Лорноксикам (Ксефокам — торговое название), а боль у пациента не прошла, да ещё возникли определенные локальные проблемы, в ягодицах возникает уплотнение после инъекций. (всё расскажем — читайте!)

У всех нестероидных противовоспалительных препаратов ест тройное действие: они облегчают боль, убирают воспаление и помогают в снижении температуры тела.

Почему Лорноксикам (Ксефокам) это хороший выбор для молодых пациентов?

Когда препарат попадает в кровь, уже через 10 минут возникает клинический эффект — обезболивание. Он одинаково хорошо действует на ЦОГ-1 и на ЦОГ-2, на очень важные компоненты, участвующие в формировании боли и воспалений. Но, Лорноксикам(Ксефокам), относящийся к классу аксикамов имеет очень важное свойство — он включает эндорфиновую систему, которая усиливает обезболивающий эффект.

Почему мы упомянули молодых пациентов? Работающий человек выбирает препарат, который можно сделать один раз с утра и эффекта должно хватить на весь день. Лорноксикам(Ксефокам), как раз один из таких препаратов.

После введения препарата будет происходить длинный лечебный эффект. Ещё у этого препарата хороший профиль безопасности, как по сердечно-сосудистой системе, так и по желудочно-кишечному тракту.

Когда мы обсуждаем НПВП (Нестероидные ПротивоВоспалительные Препараты) и говорим об этой группе препаратов, мы должны всегда помнить и об эффективности и о безопасности любого препарата, как он влияет на ваше сердце, желудок, печень, почки, так вот Лорноксикам(Ксефокам) — это благоприятный уровень безопасности при высокой эффективности.

Давайте вернемся к началу и узнаем, какую ошибку сделали врачи, принимавшие пациента? Напомним — 10 инъекций внутримышечно и на этом лечение оборвалось.

Инъекционные препараты, мы советуем применять первые 2-3 дня, когда боль очень сильная. Потом мы переходим на таблетированные препараты и кстати, у Ксефокама есть такая форма — Ксефокам Рапид, которая позволяет достичь того же самого быстрого эффекта, как и при инъекции, через 15 минут после приема таблетки.

Удобный вариант, если пациент боится уколов или по какой-то другой причине мы их ставить не можем. Сейчас весь мир ориентирован на пероральные, таблетированные формы, нежели на подкожный или венный вариант введения лекарства.

Ксефокам Рапид предназначен для сильной боли, для боли средней интенсивности и у него очень широкий спектр показаний при других болях не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике.

А что надо было сделать тому молодому человеку, который пришел с болью в спине и получил 10 инъекций? Надо было делать инъекции первые 2-3 дня, чтобы снять сильную боль. А потом должен состояться переход на таблетки в виде ступенчатой терапии. И принимать таблетки надо столько, сколько потребуется для того что бы снять болевой синдром.

Почему Налгезин (Напроксен) это хороший выбор, для возрастных пациентов?

Пациент в зрелом возрасте, у которого больная спина, просит рекомендации хорошего препарата для снятия боли.

Здесь все сложнее, чем у людей молодого возраста без сопутствующих заболеваний.

А у зрелого человека в анамнезе может быть ИБС, инфаркт миокарда, высокое давление, с желудком не все в порядке, да ещё и курит в придачу, плюс масса других болезней, накопленных за годы жизни.

И если этот человек начинает использовать нестероидные воспалительные средства для снятия боли , то тут коморбидность* может создать серьезные проблемы.

Как же быть в этому случае, ведь не все нестероидные препараты подойдут?

У врачей есть специальные таблицы для выбора нестероидного противовоспалительного средства — НПВС. В таблицах есть графа — высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и далее расшифровка — надо избегать НПВП (Нестероидные ПротивоВоспалительные Препараты)

В этом случае для человека с вышеуказанными характеристиками, мы можем рекомендовать Напроксен.

Напроксен для людей с патологиями

Напроксен, это класс препаратов, которые известны очень давно. Класс напроксенов использовался у лиц испытывающих боль, у которых есть воспалительные заболевания, ревматические заболевания и имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Напроксен одинаково действует на ЦОГ-1* и на ЦОГ-2*, делает это сбалансировано. Он обладает очень выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

В показаниях к использованию напроксена есть несколько очень важных позиций: боль различного генеза, ревматические заболевания, псориатический артрит, зубная боль, головная боль, головокружение. Напроксен рекомендован российскими учеными в качестве препарата устраняющего/купирующего головную боль напряжения и мигрень.

То есть Напроксен имеет хороший уровень безопасности для "сердечников", то есть у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией. Обращу внимание пациентов и коллег-врачей на очень важный момент — доза препарата.

Есть очень важный "дозозависимый" эффект у Напроксена. Для примера можно взять 2 препарата: Налгезин и Налгезин Форте. Чем они отличаются? И тот и другой — это Напроксен. Они отличаются дозой. У одного доза 275 мг, а у другого 550 мг. Если мы говорим об умеренной боли, то тогда можно применить небольшую дозу — 275 мг.

Но, если речь идет о серьезной патологии воспалительных заболеваний, которая требует жёсткого подхода к снятию воспаления и боли, то тогда необходима доза помощнее — 550 мг.

Как показали исследования, доза в 550 мг будет равна по своей эффективности и противовоспалительному действию, использованию преднизолона. Мы знаем, что есть гормональные препараты прекрасно работающие с воспалениями и купирующими их.

Но, мы сейчас говорим о Напроксене — нестероидном противовоспалительном препарате. В отличие от многих НПВП, период полувыведения Напроксена — 12 часов. То есть мы можем использовать двукратный прием препарата в сутки — утром и вечером, каждые 12 часов.

Исследования подтверждают, что однократный, в случае с Ксефокамом или двукратный в случае с Напроксеном (Налгезин Форте), это удачная вариация в создании приверженности терапии. Принимаешь утром одну таблетку и до вечера.

Таблица: Максимальная суточная доза обезболивающих, отпускаемых без рецепта для здоровых взрослых
Вид	Название	Максимальная доза приема	Максимальная суточная доза
	Ацетилсалициловая кислота	1000 мг	3000 мг до 65 лет, 2000 мг с 65 лет.
	Диклофенак	25 мг	75 мг
	Ибупрофен	400 мг	1200 мг
	Напроксен	500 мг	750 мг
	Парацетамол	1000 мг	4000 мг

Для каждого отдельного препарата существуют максимальные дозы и некоторые из них необходимо корректировать индивидуально. Вес тела играет здесь особенно важную роль; нормальные максимальные дозы обычно рассчитываются из расчета на вес тела 75 килограммов.

Для детей или людей с меньшей массой тела максимальная доза ниже нормальных значений и наоборот, для более тяжелых людей максимальная доза выше.

Введение дозы, превышающей соответствующую индивидуальную максимальную дозу, не имеет преимуществ, но имеет недостатки: уменьшение боли не увеличивается, но увеличивается частота побочных эффектов. Поэтому комбинировать разные вещества из этой группы обычно не имеет смысла: они не действуют лучше, но могут вызвать больше побочных эффектов.

Быстрый обзор нестероидных препаратов

Чтобы было понятнее о том, какие препараты самые современные, надо начать издалека.

Эра нестероидных началось уже давно. Самые известные из них и самые первые, это индометацины. Они были неселективными. Диклофенак, Индометацин, Вольтарен — это неселективные (неизбирательные) средства.

Фермент Цог — Циклооксигеназы

Стероидные препараты, это глюкокортикоиды, относятся к мощным природным противовоспалительным средствам. Они способны снять очень быстро любое воспаление. По сути, это пушка, которая снимет любое воспаление, но применять их надо в особо тяжелых случаях.

Врачи применяют эти средства во время шоковых состояний. Если человек принимает стероидные противовоспалительные препараты довольно долго, такие как Дексаметазон, Преднизолон в течение 15-30 дней, то у него развивается синдром Иценко-Кушинга, округляется лицо, появляются растяжки(стрии) и ожирение "по типу яблока".

• Основные ферменты — ЦОГ-1 и ЦОГ-2
• ЦОГ-1 — Это защитный фермент слизистой желудка. Он защищает слизистую оболочку желудка от кислого содержимого желудка, от разрушения кислотой.
• ЦОГ-2 — Это фермент, который ещё называется "индуцибельный". Он вырабатывается в ответ на воспаление и механическое повреждение.

Для минимизации побочных эффектов при лечении воспалений изобрели препараты с минимумом побочных эффектов, это НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. Они используются в менее тяжелых случаях и не вызывают таких побочек, как стероидные средства.

Сейчас появились нестероидные препараты, которые могут избирательно воздействовать только на ЦОГ-2, не затрагивая ЦОГ-1, то есть не повреждая слизистую желудка. Вообще, у всех нестероидных препаратов есть побочное явление, это повреждение слизистой желудка. Достаточно 5-7 уколов диклофенака и можно "заработать" кровоточащую язву желудка.

Если же у человека уже есть в анамнезе язва желудка, язва 12-перстной кишки, язвенная болезнь толстого кишечника, то нестероидные средства можно применять как можно реже и с большой осторожностью. Конечно все покупают в аптеках Индометацин, Вольтарен, Ибупрофен и если их применять неселективные НПВП в течение 10 дней, то будет язва желудка.

Чем выше селективность, тем меньше побочное действие нестероидных препаратов в отношении желудка.

Неселективные препараты по возрастанию к селективным нестероидным

Самые последние под номером 4, это коксибы. У них самое слабое воздействие на ЦОГ-1. Они не повреждают слизистую желудка. Эти препараты можно принимать дольше и побочных эффектов будет меньше.

Нельзя принимать короткими курсами!

• Если вы приобрели НПВП и уже начали лечение, то не надо принимать короткими курсами. 5-7 дней, это самый минимум. Если у вас болит зуб, вы принимаете НПВП 2 дня, боль ушла, но это не значит, что ушло и воспаление. Поэтому надо принимать дольше, пока не разовьется противовоспалительное действие. Воспаление, это вязкий процесс и его не убрать за короткий срок, его надо снимать постепенно.

Нельзя сочетать нестероидные препараты!

• Если принимать от одной боли селективные, а от другой неселективные, то достоинства этих НПВП не увеличатся, а наоборот, побочка возрастет в разы. Смешав несколько препаратов при приеме, вы увеличите риск желудочного кровотечения в 20-30 раз.

Нестероидные мази

Если у вас болит сустав, начните с мази. Мази нужно применять часто, 3-4 раза в день. Обязательно на ночь. наносите их прямо на больное место. Мази работают хорошо! Действующим веществом в мазях является или нестероидное противовоспалительное или димексид (Долобене). Вот очень недорогие мази, но хорошо снимают локальное воспаление.

• Ибупрофен (Долгит) мазь
• Найз гель
• Вольтарен мазь
• Долобене мазь
• Димексид мазь

Заключение и рекомендации по нестероидным противовоспалительным средствам

Использование НПВП связано со значительным риском осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и меньшим риском сердечного приступа.

Это касается как «классических» НПВП, так и ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Текущие метаанализы показывают, что соответствующие риски для отдельных НПВП в некоторой степени различаются.

Хотя непосредственный перевод результатов в клинические рекомендации проблематичен, некоторые аспекты могут оказаться полезными при выборе НПВП.

Было обнаружено, что напроксен, имеет повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но не повышает риск острого инфаркта миокарда. Поэтому пациентам с показаниями к приему НПВП и профилем сердечно-сосудистого риска следует рассмотреть возможность назначения напроксена в сочетании с гастропротекторными препаратами.

Однако следует отметить, что напроксен, вероятно, не влияет на сердечно-сосудистый риск, поскольку он ингибирует агрегацию тромбоцитов аналогично ацетилсалициловой кислоте путем ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1). Однако этот эффект может возникнуть только при высоких дозах (1000 мг в день), а не при низких дозах, отпускаемых без рецепта.

Ситуация с данными по ибупрофену, не ясна. Хотя обсервационные исследования показывают совокупный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, аналогичный таковому при приеме диклофенака в высоких дозах, метаанализ рандомизированных исследований предполагает более высокий риск при приеме ибупрофена, чем при приеме диклофенака.

В наблюдательных исследованиях ибупрофен не влиял на риск инфаркта миокарда. С другой стороны, рандомизированные исследования показывают увеличение риска, что, однако, требует дальнейшего изучения — в том числе из-за взаимодействия с ацетилсалициловой кислотой.

При принятии первоначального терапевтического решения в отношении НПВП, а также во время планового последующего наблюдения и проверок безопасности, как желудочно-кишечный, так и сердечно-сосудистый риски должны быть повторно оценены для каждого пациента индивидуально в рамках оценки пользы/риска, и на основе этого определяется терапевтическая процедура.

При назначении учитываются желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые противопоказания и предупреждения для НПВП и коксибов, а также актуальность назначения. Учитывается состояние нервной системы. Показания должны быть взвешены в каждом индивидуальном случае при назначении.

Активные ингредиенты

Следующие действующие вещества отнесены к группе действующих веществ «нестероидные противовоспалительные средства».

• Ацеклофенак
• Ацеметацин
• Ацетилсалициловая кислота
• Ацетилсалициловая кислота + кофеин
• Ацетилсалициловая кислота + литий + хинин
• Ацетилсалициловая кислота + метокарбамол
• Ацетилсалициловая кислота + парацетамол
• Ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кодеин
• Ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кофеин
• Ацетилсалициловая кислота + парацетамол + витамин С
• Ацетилсалициловая кислота + псевдоэфедрин
• Ацетилсалициловая кислота + витамин С
• Бромфенак
• Целекоксиб
• Дексибупрофен
• Декскетопрофен
• Диклофенак (для глаз)
• Диклофенак (для нанесения на кожу)
• Диклофенак (для применения в суппозиториях)
• Диклофенак (для приема внутрь и инъекций)
• Диклофенак + кодеин
• Диклофенак + мизопростол
• Диэтиламина салицилат
• Этофенамат
• Эторикоксиб
• Фельбинац
• Флуфенаминовая кислота
• Гидроксиэтилсалицилат
• Гидроксиэтилсалицилат + бензилникотинат
• Ибупрофен (для перорального применения)
• Ибупрофен (для наружного применения)
• Ибупрофен + кофеин
• Ибупрофен + псевдоэфедрин
• Индометацин
• Кетопрофен
• Кеторолак
• Лорноксикам
• Мелоксикам
• Метил салицилат
• Напроксен
• Напроксен + эзомепразол
• Непафенак
• Оксацепрол
• Парацетамол + кофеин + витамин С + хлорфенамин
• Парацетамол + декстрометорфан + эфедрин + доксиламин
• Парацетамол + Гвайфенезин + Фенилэфрин
• Феназон
• Фенилбутазон
• Пироксикам
• Проглуметацин
• Салициловая кислота
• Салициловая кислота + хондроитин полисульфат
• Тиапрофеновая кислота
• Кора ивы